Instabilità della spalla

L’articolazione della spalla è costituita da tre ossa – omero, clavicola e scapola – connesse da muscoli, tendini e legamenti.

La testa omerale è una sfera ed è accolta parzialmente in una cavità chiamata glenoide che fa parte della scapola. Le rimane accostata grazie a un robusto manicotto fibroso rappresentato dalla capsula e all’azione stabilizzante dei potenti muscoli che la circondano.

È ricoperta in alto da una sporgenza ossea, proveniente dalla scapola, chiamata acromion, sotto la quale scorrono i tendini della cuffia dei rotatori, costituita dai muscoli sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. I primi tre con azione prevalentemente abduttoria, l’ultimo con azione adduttoria dell’omero.

Anteriormente passano i due tendini del muscolo bicipite e del gran pettorale. L’intero complesso è completamente rivestito e protetto dal muscolo deltoide. Tutte queste strutture si muovono reciprocamente, senza attriti, grazie alla presenza di una borsa che, contenendo fluido oleoso, funziona come un cuscinetto.

La spalla è un’articolazione molto complessa la cui peculiarità è legata all’enorme libertà di movimento, permesso dalle dimensioni ridotte della glenoide rispetto alla testa omerale, che consente di portare la mano in quasi tutti i punti dello spazio.

Instabilità della spalla

Nella definizione di spalla instabile rientrano differenti quadri nosologici, quali le lussazioni della spalla, le sublussazioni della spalla e la patologia da iperlassità.

Sono state proposte diverse classificazioni e noi ci riferiremo all’instabilità che interessa i pazienti con segni di lassità congenita generalizzata, associata a instabilità di spalla bilaterale e multidirezionale (anteriore, posteriore e inferiore).

L’instabilità della spalla può anche essere acquisita in sportivi quali ginnasti, pallavolisti, sollevatori di pesi e nuotatori.

Il meccanismo patogenetico è da ricercarsi nella reiterazione dei movimenti sopra il capo che a causa della lassità articolare creano sollecitazioni meccaniche anomale su strutture nervose e tessuti molli periarticolari (microtraumi ripetuti) fino a dare origine al dolore.

I sintomi più comuni consistono nel dolore alla spalla e/o disturbi tipo “braccio morto” o parestesie all’arto superiore durante le attività della vita quotidiana o sportiva che fino ad allora erano risultate asintomatiche.
Anche uno o più episodi di lussazione, o più spesso sublussazione senza un trauma significativo, rientrano nel quadro sintomatologico.

Per avere accertamenti sullo stato delle strutture capsulari, tendinee e muscolari, e del cercine, il medico prescriverà esami strumentali.

Nel caso dell’instabilità della spalla, il trattamento conservativo rappresenta un primo approccio nella gestione della complessa situazione clinica.
Il percorso riabilitativo è finalizzato principalmente al miglioramento della biomeccanica articolare con esercizi per i muscoli che stabilizzano l’articolazione. In particolare negli sport “overhead” bisogna rinforzare tutti i muscoli della cuffia perché sono coinvolti nel controllo della traslazione omerale.

Per ovviare al deficit della coordinazione è fondamentale il recupero del controllo neuromuscolare della spalla. Gli esercizi per la coordinazione possono trovare la giusta applicazione nella rieducazione sul campo, dove il paziente viene sottoposto a esercitazioni dinamiche e maggiormente specifiche.

Soltanto nel caso in cui dopo almeno 6 mesi di terapia conservativa non fossero raggiunti risultati soddisfacenti, verrà proposto l’intervento chirurgico, che dovrà essere comunque seguito da un trattamento riabilitativo adeguato.

Chirurgia per instabilità della spalla

Episodi di lussazione recidivante o di instabilità cronica della spalla vanno valutati per scegliere il trattamento chirurgico più adeguato.
La chirurgia può restituire il controllo all’articolazione scapolo-omerale, aumentando l’effetto contenitivo delle strutture deputate alla stabilità statica, come la capsula e il cercine glenoideo.
L’ortopedico verificherà da quanto tempo la spalla ha iniziato a dare dei problemi, in quale direzione si sposta, lo stile di vita che si conduce e lo sport praticato. Inoltre, valuterà i danni anatomici descritti dalla TAC o dalla RMN. Sulla base di tutte queste informazioni deciderà il tipo di intervento per il quale potrà seguire sia una procedura a cielo aperto che artroscopica.

Dopo l’intervento il dolore sarà piuttosto intenso, ma verrà controllato con i farmaci antidolorifici e l’applicazione di ghiaccio.

In seguito all’intervento in artroscopia, si dovrà portare un tutore per 3 settimane. Alla sua rimozione si potrà iniziare il percorso riabilitativo.

Riabilitazione per instabilità della spalla

Il percorso riabilitativo per instabilità della spalla ha lo scopo di raggiungere il massimo recupero funzionale e il suo inizio molto precoce è dovuto al fatto che in questo modo si può agire tempestivamente per lavorare in maniera specifica sull’extrarotazione.

Il percorso riabilitativo attraversa cinque fasi:

Prima fase: (4° settimana post operatoria)

Alla rimozione del tutore la spalla è generalmente già poco dolente, persistono solo contratture antalgiche ed edemi declivi. Si procede quindi con terapie fisiche e lavoro decontratturante sul cingolo scapolare, associato a mobilizzazioni attive ed attive/assistite. In questa fase il recupero si ottiene anche attraverso l’idrokinesiterapia dove si sollecita la spalla anche a 90° di elevazione e abduzione. I pazienti/atleti già in questa fase iniziano il lavoro aerobico di ricondizionamento atletico, in acqua.

Seconda fase: Recupero completo dell’articolarità (4°-5° settimana post operatoria)

Il primo obiettivo da raggiungere in questa fase è ridare al paziente la piena articolarità della spalla per poter svolgere le attività della vita quotidiana (guidare, lavorare, ecc.). Tale obiettivo si raggiunge inserendo, oltre all’articolarità attiva, anche quella passiva svolta dal rieducatore, su tutte le direzioni. Verrà data maggior importanza allo stretching capsulare e al recupero delle rotazioni.

Terza fase: Recupero della forza (5°-8° settimana post operatoria)

Ad articolarità completa si inizia a rinforzare tutto il cingolo scapolare, correggendo le eventuali discinesie presenti anche prima dell’intervento, rinforzando i muscoli del braccio, associando sempre lavori assistiti di stretching della capsula. Il ritorno all’attività sportiva non può prescindere in questa fase anche dal lavoro di core stability.

Quarta fase: Recupero delle capacità propriocettive (7°-9° settimana post operatoria)

La spalla, che ormai ha un adeguato livello di forza, inizia a subire delle sollecitazioni su tutte le direzioni, a intensità crescente (palla a muro, superfici instabili, lanci, ecc.). In questa fase della riabilitazione si comincia il lavoro specifico senza l’uso degli attrezzi. Si esegue la propedeutica al campo con sedute di neuro plasticità in acqua. Viene eseguito un test di valutazione funzionale per monitorare lo stato di forma raggiunto.

Quinta fase: Recupero del gesto specifico (8°-12° settimana post operatoria)

La spalla ormai ha raggiunto il massimo recupero in ambiente protetto: ora deve iniziare a ritrovare il gesto specifico e quindi inizia la riabilitazione sul campo sportivo. Questa fase prevede una progressione che vede l’utilizzo di superfici instabili, lancio a diversi gradi con palle a diametro progressivo, inserimento di contrasti con sagome fisse, contrasti contro sagome in movimento, utilizzo dell’attrezzo sportivo (racchette, mazze da golf, ecc.) sia con vincoli e resistenze sia libero.

A questo punto sarà recuperata la completa gestualità e si potrà ricominciare a praticare qualsiasi sport.

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