Le patologie dell’anca sono state a lungo riconosciute nella popolazione sportiva pediatrica (Morbo di Perthes) e nella popolazione sportiva anziana (Coxartrosi).
E’ stato solo recentemente compreso che l’incidenza delle patologie del bordo e del labbro acetabolare era alta e che le varianti anatomiche quali il Femoroacetabular Impingement (FAI) sono una causa comune ma sottostimata di “groin pain” anche nelle popolazioni sportive.
Un’ anomala forma della parte prossimale del femore causa una interferenza tra il collo e la testa femorale e la rima acetabolare.
Possono esserci 2 tipi differenti di impingement:
• CAM (“a camma”) causato da un’epifisi femorale non sferica
• PINCER (“a pinza”) dovuto ad un’eccessiva copertura acetabolare
Nel 70 % dei casi il conflitto è misto.
L’impingement femoro-acetabolare può inoltre essere sollecitato da diversi sport:
– Impingement passivo (ciclismo, equitazione, sport motoristici)
– Impingement attivo (balletto, arti marziali, pallanuoto)
Quali esami si effettuano?
La Risonanza Magnetica Nucleare è utile nelle prime fasi perché documenta il tipo di impingement dell’anca e l’erosione delle cartilagini articolari. Attraverso la radiografia invece si apprezza la riduzione dello spazio articolare e l’interessamento osseo.
Come si manifesta?
Il dolore è presente nella zona inguinale e si può irradiare alla natica e nella regione laterale ed anteriore della coscia. Il test FADIR ha un’alta sensibilità e un alto valore predittivo positivo nella diagnosi di FAI.
Viene effettuato posizionando l’atleta in posizione supina e muovendo passivamente l’atleta in flessione completa dell’anca, adduzione e rotazione interna. Un test positivo è segnalato da un dolore riproducibile nella zona inguinale
Il C SIGN è un altro segno clinico fortemente specifico: viene chiesto all’atleta di localizzare il dolore. La risposta evoca una gestualità da parte del paziente che si posiziona con le dita poste nella zona inguinale e il pollice puntato posteriormente allacciando con la mano il gran trocantere.
La difficoltà di un approccio conservativo
In medicina dello sport, per risolvere un infortunio, è necessario fare la diagnosi, risolvere i sintomi e le cause. Generalmente in questo caso le fasi iniziali della malattia vengono sottovalutate. Alcuni individui con IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE (FAI) sintomatico possono tornare allo sport con una gestione conservativa. In generale, gli atleti con sospetta FAI dovrebbero provare l’approccio conservativo prima che le opzioni chirurgiche siano considerate (2).
Le prime azioni da effettuare saranno:
-Ridurre i carichi di allenamento per proteggere la struttura interessata
-Recuperare il normale controllo dinamico e neuromotorio
-Individuare e correggere altri fattori o cause remote
L’approccio chirurgico: quando è necessario?
Quando il dolore all’anca non scompare grazie alle cure conservative e l’atleta non riesce più ad allenarsi in modo performante. Avviene attraverso chirurgia mininvasiva soprattutto in pazienti giovani e sportivi. Il trattamento chirurgico in artroscopia varia in base alla patologia individuale presente.
I pazienti con danni al labbro possono subire riparazione, ricostruzione, o debridement. Al fine di prevenire ulteriore conflitto e un peggioramento delle lesioni del labbro e del danno condrale, viene eseguita un’osteoplastica su pazienti con impingement a pinza o camma, la quale comporta il raschiamento dell’osso in eccesso. Il danno articolare della cartilagine può essere trattato con condroplastica, microfrattura o riparazione della cartilagine. Può essere associata una procedura di release dell’ileopsoas e la rimozione di corpi mobili endoarticolari.
Come è strutturato il percorso riabilitativo dell’anca dopo l’intervento?
E’ basato sul superamento di criteri funzionali con gradualità e progressione. Il rispetto dei semafori rossi è imprescindibile per la buona riuscita del percorso.
1° semaforo: Periodo di scarico
L’astinenza dal carico varia a seconda della procedura chirurgica utilizzata e dalle strutture interessate. Il periodo di scarico è necessario per rispettare la biologia dei tessuti. In questa fase della riabilitazione l’obiettivo è la diminuzione della tensione muscolare conseguente al lungo tempo di intervento in posizione di “discomfort”, il controllo del dolore e dell’edema e la progressione del pattern del cammino.
2° semaforo: Recupero del ROM: la Limitazione dell’articolarità
Al fine di preservare e proteggere le strutture, saranno presenti limitazioni del range di movimento attivo e passivo generalmente dei movimenti di flessione, extrarotazione e abduzione. In questa fase, rispettando il semaforo, l’obiettivo sarà quello del recupero del ROM attivo di caviglia e ginocchio e del progressivo incremento del rom passivo e attivo dell’anca attraverso il lavoro la flessibilità dei tessuti periarticolari. Si inizierà il ricondizionamento aerobico. Verranno effettuati esercizi in acqua per favorire la fluidità articolare e una precoce rieducazione dello schema del passo. Sarà possibile passare alla fase 3 quando il ROM del lato malato sarà > 75%
3° semaforo: Ripresa della mobilità attiva
Gli obiettivi di questa fase saranno:
- Recupero della forza muscolare di ileopsoas, grande gluteo, piriforme, medio gluteo
- Corretto timing di reclutamento muscolare
- Rinforzo dei muscoli di tronco e arti inferiore che agiscono sull’articolazione dell’anca.
- Adeguata stabilità del core e buon controllo di ginocchio e caviglia
Quando il ROM passivo sarà completo, lo schema del passo normale e asintomatico e ci sarà un recupero della forza dei muscoli periarticolari dell’anca < del 30% rispetto al controlaterale si potrà passare ad esercitazioni di controllo neuromuscolare e sport-specifiche a patto che ci sia una condizione aerobica paragonabile alla situazione pre-chirurgica. E’possibile il ritorno allo sport?
Il tasso di ritorno al gioco del 73% al 92% (3) per gli atleti trattati chirurgicamente per FAI. Sebbene questi dati siano incoraggianti, la valutazione delle prestazioni sportive a lungo termine e la longevità dopo l'artroscopia dell'anca è relativamente carente in letteratura.
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Bibliografia
- Enseki KR, Martin RL “The hip joint: arthroscopic procedures and postopertive rehabilitation” JOSPT 2006, Jul (36);516-25
- Kelly BT, Philippon MJ et AL “Hip arthroscopy current indications, treatment options and menagement issues” Am J Sports Med 2003, vol 31(6):1020-37
Nho SJ, Magennis EM, Singh CK, Kelly BT. Outcomes after the arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement in a mixed group of high-level athletes. Am J Sports Med. 2011;39 Suppl:14S–19S
